DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DI DECESSO DEL CONIUGE, ASCENDENTE O DISCENDENTE
(artt. 45 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a     ___________________________________________________________

Nato/a a    ________________________________        ( _____ )   il   ____________________

Residente a   ______________________      ( _____ )    in   ____________________________

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; 
ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000;
sotto la propria responsabilità
DICHIARA CHE
                                        
                                          ____________________________________

                     nato/a a  _________________________  ( _____ )  ________________

             in vita residente a  __________________  ( _____ )  in ____________________

     unito/a al/alla  sottoscritto/a  dal seguente rapporto di parentela  _______________________

           è deceduto a   _________________________________  il  ______________________

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

                                                                                  
                                                                      Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*  

*La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.